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Nombre:_____________________________ Apellido:_____________________________________ Direccion 1:________________________________________________________________________ Direccion 2:________________________________________________________________________ Ciudad: _____________________________ Estado: ________ Código postal:_____________ Teléfono: ( ______ ) _______ - _________ Fax: ( ______ ) _______ - _________ Correo Electronico (E-Mail)__________________________________________ Empleadorn:______________________________________________________________________ Direccion de el trabajo 1:___________________________________________________________ Direccion de el trabajo 2:___________________________________________________________ Ciudad: _____________________________ Estado: _______ Código postal:______________ Producto que se produce:____________________________________________________________ Número de empleados: __________ Número de turnos: __________ Para mandar esta forma por correo escriba a: Oficina Principal Tambien puedes mandar por medio de FAX al número:
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